Definisi
Teknik pemeriksaan nervus kranialis atau pemeriksaan saraf kranial tergantung pada masing-masing 12 nervus kranialis yang diperiksa. Beberapa nervus kranialis yang saling berhubungan dapat diperiksa secara bersamaan. Pemeriksaan ini idealnya dilakukan pada pasien yang sadar. Akan tetapi, beberapa pemeriksaan masih dapat dilakukan pada pasien dengan penurunan kesadaran.
Persiapan Pasien
Sebelum memeriksa nervus kranialis, dokter perlu menganamnesis keluhan pasien serta riwayat penyakit yang pernah diderita. Beberapa poin yang dapat ditanyakan pada anamnesis meliputi:
- Keluhan yang saat ini dirasakan, onset, durasi, dan karakteristik keluhan
- Gangguan atau perubahan fungsi penghidu, pendengaran, atau pengecapan
- Gangguan penglihatan, seperti pandangan kabur, hilangnya lapang pandang, atau pandangan ganda
- Gangguan menelan atau perubahan suara
Inspeksi dapat dilakukan untuk mencari defisit neurologis yang menandakan kelainan nervus kranialis, misalnya:
- Kelainan bicara yang mengindikasikan kelainan nervus vagus atau glosofaring
- Wajah asimetris yang mengindikasikan kelainan nervus fasialis
- Abnormalitas kelopak mata yang mengindikasikan kelainan nervus okulomotor
- Deviasi bola mata yang mengindikasikan kelainan nervus yang menginervasi otot ekstraokular
- Tanda-tanda wasting pada otot wajah serta leher
- Penggunaan alat bantu seperti walking aid atau alat bantu dengar yang mungkin berhubungan dengan defisit neurologis
Pasien perlu mendapatkan penjelasan bahwa pemeriksaan nervus kranialis mungkin membutuhkan waktu yang cukup lama. Selain itu, dokter juga perlu menjelaskan bahwa beberapa pemeriksaan dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.
Peralatan
- Sumber aroma yang familiar (lemon, kopi)
- Penlight
- Snellen chart atau optotype lain
- Pinhole
- Buku Ishihara
- Oftalmoskop
- Jarum tumpul atau tusuk gigi disposable
- Kapas
- Zat perasa manis, asam, dan asin
- Garpu tala 512 Hz
- Depresor lidah
- Segelas air putih
Prosedur Tindakan
Pemeriksaan nervus kranialis terdiri dari beberapa jenis pemeriksaan yang spesifik untuk masing-masing nervus kranialis
Nervus I (Olfaktorius)
Keseluruhan dari saraf olfaktorius adalah saraf sensorik. Saraf ini berisi akson yang mengantarkan impuls saraf untuk menghidu/mencium, indera penciuman. Kehilangan sensasi penciuman disebut anosmia, terjadi karena infeksi di mukosa nasal, cidera kepala, lesi disepanjang jalur olfaktorius, meningitis, merokok atau penggunaan kokain. Berikut adalah prosedur pemeriksaan nervus olfaktorius:
- Pasien diminta untuk menutup mata
- Pasien menutup lubang hidung yang tidak diperiksa (tekan menggunakan jari)
- Pemeriksa meletakkan objek yang beraroma pada jarak 30 cm dari hidung
- Pemeriksa menanyakan apakah pasien mencium bau atau tidak
Nervus II (Optikus)
Saraf optik merupakan saraf sensorik yang berisi akson yang dapat mengantarkan impuls untuk menglihat. Pemeriksaan ini dimulai dengan inspeksi ukuran, bentuk, dan simetrisitas kedua pupil. Pasien diminta untuk memfiksasi pandangan pada objek yang cukup jauh, kemudian diameter pupil diukur dengan penggaris dengan satuan panjang milimeter. Pemeriksaan dilakukan dua kali pada kondisi lampu ruangan terang serta redup. Selanjutnya, periksa refleks pupil langsung dan konsensual dengan penlight dalam kondisi cahaya ruangan redup.
Pemeriksaan Tajam Penglihatan:
1. Pada pasien yang menggunakan kacamata, pemeriksaan dilakukan dua kali dengan dan tanpa kacamata. Berikut langkah-langkah pemeriksaan:
2. Pasien diposisikan pada jarak 6 meter dari Snellen chart
3. Pemeriksaan dilakukan secara bergantian pada masing-masing mata dan pasien diinstruksikan untuk menutup mata dengan telapak tangan
4. Pasien diminta untuk membaca Snellen chart mulai baris paling atas sampai baris terbawah yang bisa dibaca. Untuk menghemat waktu, pasien juga dapat diminta membaca mulai baris paling bawah. Satu baris bisa dikatakan terbaca bila pasien bisa membaca minimal 2 huruf dengan benar pada baris tersebut
5. Pasien dapat diminta untuk membaca dengan pinhole untuk meningkatkan tajam penglihatan
6. Pada pasien yang tidak mampu membaca baris paling atas Snellen chart bahkan setelah menggunakan pinhole, jarak dapat dikurangi menjadi 3 meter sampai 1 meter
7. Catat jarak (misalnya 6 meter atau 3 meter) sebagai numerator dan catat nomor baris terbawah yang bisa dibaca sebagai denumerator
8. Jika pada jarak 1 meter pasien tetap tidak bisa membaca Snellen chart baris paling atas, lakukan pemeriksaan hitung jari dan catat jarak di mana pasien bisa menghitung jari dengan benar
9. Pada pasien yang tidak bisa menghitung jari, lakukan pemeriksaan gerakan tangan dan catat jarak di mana pasien dapat mendeteksi gerakan tangan dengan benar
10. Langkah terakhir adalah pemeriksaan persepsi cahaya pada pasien yang tidak dapat mendeteksi gerakan tangan. Pencatatan dilakukan dengan menuliskan persepsi cahaya positif atau tidak ada persepsi cahaya
11. Langkah-langkah pemeriksaan di atas diulang pada sisi mata yang lain
12. Dokumentasi apakah pasien menggunakan pinhole atau kacamata
Pemeriksaan Lapang Pandang:
Pemeriksaan lapang pandang dilakukan dengan uji konfrontasi secara bergantian pada masing-masing mata, dengan posisi pemeriksa dan pasien saling berhadapan. Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan lapang pandang:
1. Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa pada jarak 1 meter
2. Pasien menutup mata yang tidak diperiksa dengan telapak tangan
3. Jika pemeriksa menutup mata sebelah kiri, maka pasien menutup mata sebelah kanan seperti sedang bercermin
4. Pasien diminta untuk melihat lurus dan memfiksasi pandangan pada hidung pemeriksa, sedangkan pemeriksa memfiksasi pandangan pada hidung pasien. Baik pemeriksa maupun pasien tidak diperbolehkan menggerakkan kepala atau merubah pandangan mata selama pemeriksaan
5. Gunakan jari atau objek lain seperti jarum atau pulpen dan letakkan pada jarak yang sama di antara pemeriksa dan pasien. Pada permulaan, objek diletakkan di luar radius 180 derajat bidang horizontal
6. Pemeriksa menggerakkan objek secara perlahan dari perifer ke sentral
7. Pasien diminta untuk melaporkan apabila sudah dapat melihat objek tersebut
8. Pemeriksa dapat membentuk angka dengan jari dan meminta pasien untuk menyebutkan angka tersebut
9. Jika pemeriksa dapat melihat objek sebelum pasien dapat melihatnya, pasien mungkin mengalami penurunan tajam penglihatan
10. Ulang proses tersebut pada masing-masing kuadran lapang pandang dan pada kedua mata secara bergantian
11. Lapang pandang yang normal adalah 180 derajat pada bidang horizontal dan 135 derajat pada bidang vertikal
Nervus III, IV, VI (Nervus Kranialis III (Okulomotor), IV (Troklear), dan VI (Abdusen))
Saraf okulomotor (III), troklear (IV) dan abdusen (VI) adalah saraf kranial yang mengontrol otot pergerakan mata. Kerusakan ketiga saraf tersebut dapat menyebabkan strabismus, ptosis dan diplopia. Penyebabnya termasuk trauma otak, kompresi karena aneurisma
Komponen pemeriksaan nervus okulomotor terdiri dari pemeriksaan pupil, gerakan bola mata, serta gerakan kelopak mata atas.
Pemeriksaan Pupil untuk menilai fungsi motorik pupil yang diinervasi nervus okulomotor dapat dilakukan secara simultan dengan pemeriksaan sensoris nervus optikus. Kelainan pada nervus okulomotor akan bermanifestasi sebagai hilangnya refleks cahaya, baik refleks cahaya langsung dan konsensual pada salah satu sisi mata.
Jika refleks cahaya langsung tampak negatif tetapi refleks cahaya konsensual normal, pasien kemungkinan bukan mengalami kelainan nervus okulomotor.
Pemeriksaan Gerak Bola Mata:
Pemeriksaan gerak bola mata dapat menilai fungsi dari 3 nervus kranialis sekaligus, yaitu nervus okulomotor, nervus troklear, dan nervus abdusen. Langkah pemeriksaan gerak bola mata adalah sebagai berikut:
- Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa pada jarak minimal 2 meter
- Pada kondisi netral, inspeksi apakah kedua bola mata simetris dan perhatikan apakah terdapat deviasi bola mata atau gerakan abnormal
- Pasien diminta untuk mengikuti gerakan tangan pemeriksa dengan pandangan mata tanpa merubah posisi kepala
- Pemeriksa menggunakan jari atau objek lain dan melakukan gerakan ke sisi kanan, kiri, atas, dan bawah (diagonal) seperti membentuk huruf “H”. Pastikan gerakan pelan dan berikan pasien waktu untuk tetap fokus pada objek
- Pasien diminta melaporkan jika ada pandangan ganda selama pemeriksaan
- Dalam kondisi normal, kedua bola mata bergerak dan melihat ke arah yang sama. Jika ada diskonjugasi di mana salah satu mata bergerak ke arah berbeda dan tidak bergerak mengikuti objek, catat sebagai suatu kelainan
- Perhatikan adanya nystagmus selama pemeriksaan
- Perhatikan apakah pasien berusaha menyesuaikan posisi kepala seperti menunduk untuk mengompensasi pandangan ganda yang dialaminya
Pada pasien koma, fungsi nervus kranialis III, IV, dan VI dapat diperiksa dengan merangsang refleks oculocephalic. Refleks ini distimulasi dengan cara membuka kelopak mata pasien dan merotasikan kepala ke kanan, kiri, atas, dan bawah. Refleks oculocephalic dikatakan normal jika mata bergerak ke arah berlawanan dengan gerakan kepala untuk mempertahankan fiksasi pandangan. Gerakan ini juga disebut dengan doll’s eye movement.
Pemeriksaan Gerakan Kelopak Mata Atas:
Pemeriksaan gerakan kelopak mata bagian atas bertujuan untuk menilai fungsi otot levator palpebra superior. Pemeriksaan dilakukan melalui inspeksi apakah terdapat ptosis di mana kelopak mata terlihat turun. Adanya paresis yang ringan dapat dilihat melalui perbedaan jarak antara kelopak mata atas dan bawah (fisura palpebra). Ptosis menyebabkan fisura palpebra menjadi lebih sempit.
Nervus V (Saraf Trigeminalis (V))
Nervus trigeminus memiliki fungsi sensorik pada wajah sekaligus fungsi motorik pada otot-otot mastikasi. Pemeriksaan fungsi sensorik wajah dilakukan sesuai langkah-langkah berikut:
- Jelaskan dan contohkan modalitas pemeriksaan yang akan dilakukan, seperti sentuhan ringan dengan kapas atau sensasi tajam dengan jarum tumpul pada bagian tubuh selain wajah
- Pasien diminta untuk menutup mata dan melaporkan pada pemeriksa apabila merasakan ada sentuhan atau sensasi tajam pada wajah
- Lakukan pemeriksaan di dermatom masing-masing cabang nervus trigeminus, seperti dahi untuk menilai nervus oftalmikus, pipi untuk menilai nervus maksilaris, dan bagian bawah dagu untuk menilai nervus mandibula
- Pemeriksaan dilakukan pada masing-masing sisi dan dibandingkan bila ada perbedaan sensasi antara kedua sisi
- Pada pasien dengan penurunan kesadaran, berikan rangsang nyeri dengan menekan area supraorbita dan perhatikan respons nyeri pasien
Nervus VII (Fasialis)
Nervus fasialis menginervasi otot-otot yang berperan dalam ekspresi wajah dan otot stapedius. Pemeriksaan motorik nervus fasialis didahului dengan inspeksi apakah wajah tampak simetris dan perhatikan apakah terdapat kerutan pada dahi, lipatan nasolabial, serta garis senyum pada tepi mulut.
Selanjutnya, minta pasien untuk melakukan beberapa gerakan seperti mengangkat alis, menutup mata, tersenyum, menggembungkan pipi, dan bersiul. Perhatikan apakah terdapat kelemahan saat melakukan salah satu gerakan tersebut.
Adanya kelemahan seluruh otot wajah pada salah satu sisi menandakan sebuah lesi lower motor neuron. Sementara itu, kelemahan pada separuh bawah wajah salah satu sisi menandakan lesi upper motor neuron.
Pemeriksaan Sensorik Nervus Fasialis:
Pemeriksaan komponen sensoris dilakukan dengan cara menanyakan apakah pasien mengalami perubahan indra perasa (pengecap). Kemudian, berikan stimulus rasa manis, asam, dan asin secara langsung di permukaan lidah. Stimulus dapat diberikan dengan beberapa cara, seperti menggunakan kertas yang dicelupkan ke dalam cairan perasa atau meneteskan cairan perasa secara langsung ke lidah.
Nervus VIII (Vestibulokoklear)
Vestibulokoklear disebut juga saraf akustik atau auditori, memiliki dua cabang yaitu cabang vestibular dan cabang koklear.
Pemeriksaan Garpu Tala:
Pemeriksaan pendengaran selanjutnya adalah pemeriksaan Rinne dan Weber yang menggunakan garpu tala. Pemeriksaan ini dapat dilakukan bila ada defisit pendengaran pada tes berbisik.
Langkah pemeriksaan Rinne dengan garpu tala adalah sebagai berikut:
- Tempelkan garpu tala 512 Hz pada prosesus mastoid untuk menguji konduksi tulang dan tekan prosesus mastoid pada sisi kontralateral untuk memastikan kontak yang adekuat
- Pastikan pasien dapat mendengar suara dari garpu tala dan instruksikan pasien untuk memberitahu jika suara garpu tala sudah tidak terdengar
- Setelah pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara garpu tala, pindahkan garpu tala ke meatus akustikus eksternus untuk menguji konduksi udara
- Pada kondisi normal, konduksi udara harusnya lebih baik daripada konduksi tulang, sehingga pasien semestinya masih bisa mendengar suara garpu tala setelah dipindahkan ke meatus akustikus eksternus
- Hasil normal dicatat sebagai uji Rinne positif. Namun, pada tuli sensorineural, hasil Rinne juga bisa normal karena konduksi udara dan tulang sama-sama menurun. Tuli konduktif ditandai dengan hasil Rinne negatif, di mana konduksi tulang > konduksi udara[3]
Langkah pemeriksaan Weber dengan garpu tala adalah sebagai berikut:
- Letakkan garpu tala pada titik tengah dahi
- Tanyakan kepada pasien di sisi sebelah mana suara garpu tala terdengar lebih jelas
- Dalam kondisi normal, suara garputala terdengar sama pada kedua sisi. Pada tuli sensorineural, suara terdengar lebih jelas pada sisi yang intak. Sementara itu, pada tuli konduktif, suara terdengar lebih jelas pada sisi yang sakit
Nervus IX dan X (Glossofaring dan Vagus)
Nervus glossofaring memiliki fungsi motorik untuk otot stylofaringeus, yang berperan dalam elevasi faring saat menelan dan berbicara. Selain itu, nervus glossofaring juga memiliki komponen sensorik untuk indra perasa pada sepertiga posterior lidah dan komponen aferen pada refleks muntah (gag reflex).
Pemeriksaan nervus IX dan X dapat dilakukan secara bersamaan dengan langkah-langkah seperti berikut:
- Observasi saat pasien berbicara apakah ada suara serak atau sengau
- Inspeksi area palatum dan uvula. Posisi uvula yang normal berada di tengah. Deviasi uvula menandakan lesi pada nervus vagus
- Minta pasien mengucapkan “ahhhh” dan perhatikan apakah palatum dan uvula mengalami elevasi secara simetris dengan posisi uvula tetap di tengah. Lesi di nervus vagus akan menyebabkan elevasi yang asimetris
- Minta pasien untuk batuk. Suara batuk yang lemah dan tidak eksplosif dapat disebabkan oleh kelainan penutupan glotis akibat lesi nervus vagus
- Pemeriksaan fungsi menelan dilakukan dengan meminta pasien minum sedikit air. Perhatikan apakah pasien mengalami batuk atau perubahan suara yang menandakan proses menelan tidak efektif
- Refleks muntah diperiksa dengan cara merangsang bagian posterior lidah dan orofaring dengan depresor lidah atau cotton swab. Pada kondisi normal, rangsangan tersebut akan menimbulkan refleks muntah
- Pada pasien yang terintubasi, rangsang refleks muntah dapat dilakukan dengan selang suction
Nervus XI (Aksesorius)
Nervus aksesorius menginervasi otot-otot dinding dada, punggung, dan bahu. Fungsi motorik nervus aksesorius diperiksa dengan cara sebagai berikut:
- Pastikan bahwa pasien tidak mengalami cedera servikal
- Inspeksi apakah ada tanda-tanda wasting pada otot sternokleidomastoideus atau trapezius
- Pemeriksa memberikan resistensi dengan menekan bahu pasien ke arah bawah dan meminta pasien untuk mengangkat bahu melawan tahanan dari pemeriksa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai fungsi dari otot trapezius
- Pasien diminta menggerakkan kepala ke kiri sementara pemeriksa memberikan tahanan, lalu ulang pemeriksaan pada sisi sebelah kanan. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai fungsi otot sternokleidomastoideus
Nervus XII (Hipoglossus)
Nervus hipoglossus memiliki fungsi motorik pada otot-otot lidah dan diperiksa dengan cara sebagai berikut:
- Minta pasien membuka mulut dan inspeksi posisi lidah dalam kondisi istirahat. Perhatikan apakah terdapat fasikulasi atau peningkatan garis kerutan pada lidah, yang menandakan adanya lesi lower motor neuron
- Minta pasien menjulurkan lidah keluar dan perhatikan apakah terdapat deviasi ke salah satu sisi, yang menandakan adanya lesi pada sisi tersebut
- Letakkan jari pada pipi pasien dan minta pasien menekan jari tangan pemeriksa menggunakan lidah. Lakukan di masing-masing sisi dan bandingkan kekuatan antara kedua sisi tersebut
Video Praktikum Pemeriksaan 12 Saraf Kranial
Berikut video praktikum pemeriksaan 12 saraf kranial